Calcolo renale di 1 cm: va sempre operato?

Un calcolo renale di 1 cm va sempre operato? No. Dieci millimetri, da soli, non sono un'indicazione automatica all'intervento.

Allo stesso tempo, un calcolo di queste dimensioni non è nemmeno qualcosa che considero semplicemente “piccolo” e quindi trascurabile. La decisione dipende da dove si trova, se sta crescendo, se provoca dolore o infezioni, se ostacola il deflusso dell'urina e da come è fatto il rene nel quale si trova.

È uno dei punti che spiego più spesso durante la visita: due calcoli entrambi di 1 cm possono richiedere strategie completamente diverse.

“Dottore, ho un calcolo di 10 mm. Devo toglierlo?”

La prima risposta è: devo vedere le immagini.

Non soltanto il referto.

Un calcolo di 10 mm fermo da anni in un calice renale, senza infezioni e senza ostruzione, non è la stessa cosa di un calcolo della stessa dimensione che nell'ultimo anno è passato da 6 a 10 mm.

E non è la stessa cosa di un calcolo di 10 mm situato in una posizione dalla quale potrebbe migrare nell'uretere.

Quando valuto un calcolo renale considero almeno:

• sede precisa;

• dimensioni e numero dei calcoli;

• eventuale crescita nel tempo;

• presenza di dolore o sangue nelle urine;

• dilatazione delle vie urinarie;

• infezioni urinarie;

• densità del calcolo alla TC;

• anatomia delle cavità renali;

• precedenti episodi di calcolosi o interventi;

• caratteristiche e necessità del paziente.

Le linee guida europee indicano infatti tra i motivi per trattare un calcolo renale la crescita, l'ostruzione, le infezioni, i sintomi e alcune condizioni individuali o professionali. Un calcolo asintomatico e stabile può invece, in casi selezionati, essere seguito nel tempo.

La dimensione è quindi importante, ma è soltanto una parte della decisione.

Un calcolo renale di 1 cm può uscire spontaneamente?

Questa è un'altra domanda molto frequente.

Qui bisogna distinguere un calcolo che si trova ancora nel rene da un calcolo che è già entrato nell'uretere.

Quando un paziente mi dice “aspetto che esca”, la prima domanda che mi pongo è: da dove deve uscire?

Un calcolo fermo all'interno di un calice può rimanere lì anche molto tempo. Se invece entra nell'uretere, 10 mm rappresentano già una dimensione importante e non farei affidamento sulla sua espulsione spontanea come strategia prevedibile.

Per questo non considero corretto dire semplicemente: “È solo un centimetro, aspettiamo che venga fuori”.

Ma non sarebbe corretto neppure sostenere l'opposto: “È un centimetro, quindi bisogna sicuramente operarlo”.

Bisogna capire cosa sta facendo quel calcolo e cosa è probabile che faccia nel tempo.

Se non dà fastidio, posso lasciarlo lì?

In alcuni casi sì.

Un piccolo calcolo caliceale, non ostruttivo, asintomatico e stabile può essere sottoposto a sorveglianza. Le linee guida EAU sottolineano però che la storia naturale dei calcoli renali asintomatici non è completamente prevedibile e che il follow-up deve tenere conto soprattutto di eventuale crescita, comparsa di sintomi, infezione o ostruzione.

Per un calcolo intorno a 1 cm mi interessa molto sapere se disponiamo di esami precedenti.

Un esempio.

Un paziente presenta oggi un calcolo di 10 mm. Recuperiamo una TC di tre anni prima e il calcolo misurava già 9–10 mm. Nessuna colica, nessuna infezione, nessuna dilatazione.

È uno scenario.

Un altro paziente presenta un calcolo di 10 mm che otto mesi prima misurava 5 mm.

La misura di oggi è identica, ma la storia clinica è completamente diversa.

La velocità con cui il calcolo sta cambiando può essere importante quasi quanto la fotografia del momento.

Dove si trova il calcolo? È probabilmente la domanda più importante dopo la dimensione

Dire “calcolo renale di 1 cm” non basta.

Può trovarsi nella pelvi renale, in un calice superiore, medio oppure nel calice inferiore.

Quest'ultima sede merita un discorso particolare.

Nel calice inferiore la difficoltà non consiste necessariamente nel rompere il calcolo, ma nel fare in modo che i frammenti escano dal calice.

Immaginiamo un calice con un colletto lungo e stretto e un angolo sfavorevole. Dopo una litotrissia extracorporea, il calcolo può anche frammentarsi bene, ma una parte dei frammenti può avere difficoltà a raggiungere la pelvi renale e poi l'uretere.

È uno dei motivi per cui le linee guida EAU, per calcoli del polo inferiore superiori a 1 cm, orientano maggiormente verso RIRS o approccio percutaneo, soprattutto quando sono presenti caratteristiche anatomiche sfavorevoli alla litotrissia extracorporea.

Quindi 1 cm nella pelvi renale e 1 cm nel calice inferiore non significano necessariamente la stessa terapia.

“È meglio fare le onde d'urto o una RIRS?”

Dipende.

La ESWL, o litotrissia extracorporea a onde d'urto, frammenta il calcolo senza entrare endoscopicamente nel rene.

È meno invasiva, ma il trattamento non termina quando il calcolo si rompe: i frammenti devono poi essere eliminati spontaneamente attraverso le vie urinarie.

Per questo prima di proporla considero sede, anatomia e caratteristiche del calcolo.

Un'informazione molto utile arriva dalla TC: la densità viene espressa in Hounsfield Units, HU. Calcoli molto compatti, in particolare con densità superiore a circa 1.000 HU, hanno minori probabilità di frammentarsi efficacemente con le onde d'urto.

La RIRS, invece, permette di raggiungere il rene passando attraverso le vie urinarie con uno strumento flessibile, identificare direttamente il calcolo e trattarlo con laser.

È più invasiva della ESWL e richiede normalmente anestesia, ma consente un controllo diretto del trattamento e spesso permette di ottenere più rapidamente una condizione libera da frammenti clinicamente significativi.

La domanda corretta quindi non è:

“RIRS o ESWL: quale è migliore?”

ma:

“Per questo calcolo, in questa posizione e in questo paziente, quale trattamento ha il miglior rapporto tra efficacia e invasività?”

“Quindi con la RIRS il laser polverizza completamente il calcolo?”

Non necessariamente, ed è un altro concetto che online viene spesso semplificato troppo.

Durante una RIRS il problema non è semplicemente arrivare al calcolo e “sparare con il laser”.

Una volta raggiunto bisogna decidere come trattarlo.

In alcuni casi è utile ridurlo progressivamente in particelle molto piccole, la cosiddetta dusting.

In altri preferisco ottenere frammenti controllati ed estrarne una parte con cestelli.

Possono inoltre entrare nella scelta il numero dei calcoli, la loro durezza, la visibilità endoscopica, la durata dell'intervento, la pressione all'interno del rene e la possibilità di estrarre i frammenti.

I laser oggi utilizzati nella chirurgia endoscopica comprendono soprattutto Ho e thulium fiber laser, entrambi indicati dalle linee guida per la litotrissia endoscopica.

Quindi anche parlare semplicemente di “laser” dice relativamente poco sulla strategia chirurgica.

E la Mini-PCNL? Per un calcolo di 1 cm non è eccessiva?

Per un singolo calcolo semplice di 10 mm, nella maggior parte dei casi RIRS ed ESWL saranno le opzioni che prenderò in considerazione prima di una procedura percutanea.

Ma anche qui eviterei regole assolute.

La Mini-PCNL raggiunge direttamente il rene attraverso un piccolo tramite creato dalla cute. Permette un'elevata capacità di rimozione del calcolo, ma ha un'invasività superiore rispetto alla RIRS.

Per calcoli tra 10 e 20 mm, soprattutto in determinate localizzazioni, le procedure percutanee miniaturizzate possono offrire una probabilità maggiore di eliminazione completa del calcolo, al prezzo però di un rischio emorragico e di una degenza generalmente superiori.

Non significa quindi che una Mini-PCNL sia “migliore” della RIRS.

Significa che efficacia e invasività devono essere bilanciate.

Un singolo calcolo di 10 mm facilmente raggiungibile è un problema.

Più calcoli del calice inferiore con un burden complessivo maggiore, anatomia difficile e precedenti trattamenti falliti sono un altro problema, anche se uno dei calcoli principali misura sempre 10 mm.

“Il mio calcolo è di 1 cm, ma ne ho anche altri più piccoli. Conta?”

Molto.

È uno dei motivi per cui preferisco valutare personalmente le immagini radiologiche.

Il referto può riportare:

“calcolo renale di 10 mm”.

Ma sulla TC posso trovare, per esempio, un calcolo principale di 10 mm insieme ad altri quattro calcoli di 4–6 mm distribuiti in calici diversi.

A quel punto non sto più trattando realmente “un calcolo di un centimetro”.

Sto trattando un carico litiasico complessivo, distribuito all'interno di una determinata anatomia renale.

La strategia può cambiare.

Lo stesso vale per un calcolo apparentemente semplice associato a stenosi, diverticolo caliceale o altre condizioni anatomiche che possono rendere più difficile raggiungerlo o eliminare i frammenti.

Se faccio una RIRS dovrò necessariamente portare uno stent?

No.

Lo stent ureterale, comunemente chiamato doppio J o JJ, non deve essere considerato automatico dopo ogni ureteroscopia.

Le linee guida EAU indicano che nei casi ureteroscopici non complicati lo stent postoperatorio può essere omesso.

Nella pratica la decisione dipende però da ciò che accade durante l'intervento.

Possono influenzarla:

l'edema dell'uretere, eventuali difficoltà di accesso, durata della procedura, frammenti residui, sanguinamento, necessità di garantire un buon drenaggio del rene o previsione di una seconda procedura.

Per questo preferisco spiegare al paziente prima dell'intervento che lo stent può essere necessario, ma non è necessariamente parte obbligatoria della RIRS.

“Allora quando consiglierebbe di trattare un calcolo di 1 cm?”

Più che utilizzare una singola soglia, ragiono per somma di elementi.

Sono maggiormente orientato verso il trattamento se il calcolo:

sta aumentando di dimensioni;

provoca coliche o dolore ricorrente;

causa ematuria significativa;

ostacola il deflusso dell'urina;

si associa a infezioni;

ha caratteristiche o posizione che fanno prevedere problemi futuri;

fa parte di una calcolosi multipla o recidivante che richiede una strategia più ampia.

Esistono poi situazioni nelle quali anche lo stile di vita conta.

Una persona che vive vicino a un ospedale e può accedere rapidamente alle cure non è nella stessa situazione di chi trascorre lunghi periodi in mare, lavora all'estero o viaggia frequentemente in zone con scarsa assistenza sanitaria.

Le stesse linee guida includono professione, viaggi e situazione individuale tra gli elementi che possono entrare nella decisione.

Questo è un buon esempio di quanto la scelta sia più complessa del semplice “misura 10 millimetri”.

Quando consiglio una valutazione urologica

Un calcolo renale di circa 1 cm merita una valutazione specialistica soprattutto quando è stato diagnosticato recentemente e non sappiamo da quanto tempo sia presente, quando cresce nel tempo, quando provoca coliche, infezioni o sangue nelle urine oppure quando la TC mostra più calcoli o una possibile ostruzione.

La visita serve anche nei pazienti completamente asintomatici quando il dubbio è semplicemente: posso controllarlo oppure sto rimandando un trattamento che sarebbe preferibile eseguire adesso?

In questi casi il dato più utile non è soltanto “10 mm”.

Mi interessa sapere dove si trova, come è fatto, da quanto tempo è lì e quale sarebbe il costo — in termini di invasività e possibilità di nuovi interventi — delle diverse strategie disponibili.

Se hai già eseguito ecografia, TC o precedenti esami radiologici, portarli alla visita, possibilmente con le immagini oltre al solo referto, permette di confrontare nel tempo il calcolo e valutare con maggiore precisione se sia preferibile controllarlo oppure trattarlo.

Fonti principali

European Association of Urology, EAU Guidelines on Urolithiasis, sezioni dedicate a sorveglianza e trattamento dei calcoli renali.

National Institute for Health and Care Excellence, Renal and ureteric stones: assessment and management – NG118.

Akram M. et al., Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update, revisione delle principali raccomandazioni EAU/AUA.

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