RIRS o Mini-PCNL per i calcoli renali? 

“Dottore, per il mio calcolo è meglio una RIRS o una Mini-PCNL?”

È una domanda che mi viene posta spesso quando il calcolo renale ha dimensioni intermedie, soprattutto tra 1 e 2 cm.

La risposta non dipende soltanto dai millimetri.

RIRS e Mini-PCNL possono entrambe essere ottime procedure, ma arrivano al rene in modo completamente diverso e hanno punti di forza differenti. In alcuni casi preferisco privilegiare la minore invasività della RIRS; in altri, soprattutto quando il carico di calcoli aumenta o la loro posizione è sfavorevole, un accesso percutaneo può consentire di ottenere una maggiore probabilità di bonifica completa in una singola procedura.

Per chi cerca un trattamento dei calcoli renali a Napoli, quindi, la domanda non dovrebbe essere semplicemente “qual è la tecnica migliore?”, ma:

qual è la tecnica più adatta a quel calcolo, in quel rene, per quel paziente?

RIRS e Mini-PCNL: qual è realmente la differenza?

La RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery, raggiunge il rene seguendo le vie urinarie naturali.

Si passa dall'uretra alla vescica, quindi nell'uretere e infine nelle cavità renali con un ureteroscopio flessibile. Una volta identificato il calcolo, questo può essere frammentato o polverizzato con il laser e, quando necessario, parte dei frammenti può essere estratta.

Non viene praticato alcun foro attraverso la cute.

La Mini-PCNL, o nefrolitotomia percutanea miniaturizzata, segue invece una strada più diretta: attraverso un piccolo accesso realizzato dal fianco si entra direttamente nelle cavità renali.

Anche in questo caso il calcolo viene frammentato e rimosso endoscopicamente, ma la possibilità di lavorare attraverso un tramite percutaneo consente generalmente una capacità di estrazione dei frammenti superiore.

Questa differenza spiega gran parte dei rispettivi vantaggi.

Con la RIRS pago una minore invasività con una capacità di rimozione che può ridursi quando il volume di calcolo aumenta.

Con la Mini-PCNL ottengo un accesso più diretto ed efficace sul carico litiasico, ma accetto un'invasività maggiore e un rischio emorragico superiore rispetto alla via retrograda.

Le linee guida EAU riflettono proprio questo equilibrio: per calcoli tra 10 e 20 mm la Mini-PCNL può ottenere percentuali di stone-free più elevate rispetto alla RIRS, ma a prezzo di maggiore rischio di sanguinamento e degenza mediamente più lunga.

“Il mio calcolo misura 15 mm: quindi devo fare una RIRS?”

Non necessariamente.

Uno degli errori che vedo più frequentemente è cercare di scegliere l'intervento guardando soltanto la dimensione scritta nel referto della TC.

Prendiamo due esempi ipotetici.

Il primo paziente ha un singolo calcolo di 15 mm nella pelvi renale, facilmente raggiungibile per via retrograda.

Il secondo presenta un calcolo di 15 mm nel calice inferiore associato ad altri tre calcoli di 5–7 mm.

Nel referto principale compare in entrambi “calcolo renale di 15 mm”.

Dal punto di vista chirurgico, però, sto affrontando due problemi differenti.

Nel secondo caso non devo considerare soltanto il diametro del calcolo maggiore. Devo ragionare sul burden litiasico complessivo, cioè sulla quantità totale di calcolo che dovrò frammentare ed eliminare.

È qui che la scelta comincia a spostarsi.

RIRS o Mini-PCNL per un calcolo tra 1 e 2 cm?

Questa è probabilmente la fascia dimensionale nella quale il confronto è più interessante.

Per molti calcoli di 1–2 cm, una RIRS permette un trattamento efficace evitando un accesso attraverso il rene.

Per questo può essere particolarmente interessante quando:

il calcolo è singolo;

la posizione è favorevole;

il burden litiasico non è elevato;

l'accesso ureterale è prevedibilmente agevole;

si vuole privilegiare una procedura meno invasiva e un recupero generalmente più rapido.

La Mini-PCNL comincia invece a diventare particolarmente interessante quando cresce il volume complessivo di calcolo, quando sono presenti numerosi frammenti da rimuovere o quando l'obiettivo prioritario è ottenere una bonifica molto elevata in un'unica seduta.

Le evidenze comparative più recenti confermano abbastanza bene questo compromesso. Le tecniche percutanee miniaturizzate tendono a raggiungere una stone-free rate superiore, soprattutto per calcoli di 1–2 cm e del polo inferiore, mentre la RIRS tende ad associarsi a una degenza più breve e a minore invasività.

Non interpreto però questi dati come una gara tra due tecniche.

Significano piuttosto che la tecnica più efficace sulla carta non è automaticamente quella più appropriata per quel paziente.

Calcolo nel calice inferiore: perché la posizione cambia la scelta?

Il calice inferiore è uno degli scenari in cui la sola dimensione può essere particolarmente fuorviante.

Durante una RIRS devo raggiungere il calcolo con uno strumento flessibile, spesso deflettendolo molto per entrare nel calice inferiore.

Conta quindi l'anatomia.

Un angolo infundibolo-pelvico sfavorevole, un infundibolo stretto o particolarmente lungo possono rendere l'accesso e soprattutto l'estrazione dei frammenti più difficili.

In alcuni casi il calcolo può essere spostato in una posizione più favorevole prima di frammentarlo.

In altri questo non è possibile.

Con una Mini-PCNL, invece, è possibile pianificare un accesso diretto alla zona che contiene il calcolo.

Ecco perché per calcoli del polo inferiore superiori a 1 cm le linee guida EAU indicano RIRS o trattamento percutaneo tra le principali opzioni e riconoscono alla Mini-PCNL una probabilità molto elevata di clearance, seppure accompagnata da maggiore invasività.

Quindi:

un calcolo di 18 mm nella pelvi e uno di 18 mm in un calice inferiore difficile non sono necessariamente lo stesso intervento.

“Con la Mini-PCNL sono più sicuro di eliminare tutto?”

In generale, aumentando il volume del calcolo, l'accesso percutaneo offre un vantaggio crescente in termini di capacità di rimozione.

Ma bisogna capire cosa significa realmente stone-free.

Non tutti gli studi utilizzano la stessa definizione: alcuni considerano stone-free esclusivamente l'assenza totale di frammenti, altri ammettono residui di pochi millimetri. Cambia anche il metodo con cui viene effettuato il controllo postoperatorio.

Per questo diffido dei confronti basati soltanto su una percentuale letta online.

Dal punto di vista del paziente la domanda più utile è:

“Con questa procedura qual è la probabilità che io debba tornare in sala operatoria?”

Per un carico litiasico importante, la possibilità di ottenere una bonifica elevata con una sola Mini-PCNL può diventare un vantaggio concreto.

Con una RIRS, soprattutto aumentando dimensioni e numero dei calcoli, può invece essere necessario accettare fin dall'inizio la possibilità di una seconda seduta.

Non significa che la prima procedura sia fallita. Può essere una strategia deliberata per evitare di prolungare eccessivamente l'intervento.

Durante la RIRS basta “polverizzare tutto con il laser”?

No.

È una delle semplificazioni che cerco di correggere quando spiego l'intervento.

Durante una RIRS bisogna continuamente bilanciare diversi aspetti:

frammentazione del calcolo;

dimensione dei frammenti;

possibilità di estrarli;

visibilità;

irrigazione;

pressione all'interno del rene;

durata dell'intervento.

Le moderne guaine ureterali e, più recentemente, i sistemi con aspirazione consentono di migliorare il deflusso dei liquidi, controllare meglio la pressione intrarenale e favorire l'eliminazione di polvere e frammenti.

Le stesse linee guida EAU riconoscono come l'introduzione dell'aspirazione nelle procedure retrograde stia modificando il modo di eseguire la RIRS.

È un'evoluzione interessante perché sta progressivamente aumentando ciò che possiamo trattare efficacemente per via retrograda.

Ma questo non significa che la RIRS debba sostituire la Mini-PCNL.

Significa che il confine tra le indicazioni delle due procedure è diventato meno rigido rispetto al passato.

E se il calcolo supera i 2 cm?

Qui il ragionamento cambia.

Per calcoli renali superiori a 20 mm, le linee guida continuano a considerare l'approccio percutaneo la strategia di riferimento nella maggior parte dei casi.

La ragione non è che sia impossibile frammentare un calcolo di 2–3 cm con una RIRS.

Tecnicamente si può fare.

Il problema è la quantità di calcolo che bisogna trasformare, evacuare e controllare e la maggiore probabilità di dover dividere il trattamento in più sedute.

Anche gli studi moderni mostrano però una realtà più sfumata: RIRS evolute, soprattutto associate a sistemi di aspirazione, stanno ottenendo risultati interessanti anche su calcoli di 2–3 cm in pazienti selezionati, con minore sanguinamento e degenza più breve rispetto alla Mini-PCNL. Le evidenze sono promettenti, ma non significano che la PCNL abbia perso il proprio ruolo nei calcoli di maggior volume.

Questo è un altro esempio del motivo per cui non scelgo una procedura utilizzando soltanto una tabella “dimensione → intervento”.

“Quale delle due fa più male?”

In genere la RIRS ha un impatto postoperatorio minore perché non richiede un accesso attraverso la parete e il parenchima renale.

Il fastidio dopo una RIRS è spesso legato soprattutto alla presenza dello stent ureterale, quando necessario.

La Mini-PCNL utilizza invece un accesso percutaneo e tende ad associarsi a un discomfort postoperatorio maggiore e a una degenza mediamente più lunga, anche se la miniaturizzazione degli strumenti ha ridotto molto l'impatto rispetto alle PCNL tradizionali.

Anche qui, però, non considero il dolore isolatamente.

Se una procedura leggermente più invasiva mi permette di trattare in modo più efficace un elevato volume di calcoli ed evitare una seconda anestesia, può essere una scelta ragionevole.

Viceversa, non sceglierei una Mini-PCNL semplicemente per ottenere qualche punto percentuale in più di stone-free in un piccolo calcolo facilmente trattabile per via retrograda.

Lo stent è necessario dopo una RIRS? E dopo Mini-PCNL?

Dopo la RIRS lo stent JJ può essere posizionato per garantire il drenaggio del rene durante il periodo postoperatorio.

Non deve però essere considerato obbligatorio in ogni procedura non complicata.

La decisione dipende da come è andato l'intervento: condizioni dell'uretere, edema, frammenti residui, durata della procedura e necessità di una seconda seduta.

Anche la Mini-PCNL non significa automaticamente lasciare una nefrostomia.

Oggi esistono procedure tubeless o selettivamente senza drenaggio percutaneo esterno quando le condizioni intraoperatorie lo consentono.

Quello che verrà lasciato al termine dell'intervento, quindi, non si decide soltanto dal nome della procedura.

Si decide soprattutto in base a ciò che troviamo e facciamo durante l'intervento.

RIRS o Mini-PCNL a Napoli: quali elementi considero prima di scegliere?

Quando valuto a Napoli un paziente con calcolosi renale candidato a trattamento endoscopico, cerco innanzitutto di vedere direttamente la TC.

Il referto è utile, ma raramente è sufficiente per pianificare un intervento.

Mi interessano soprattutto:

dimensione e volume complessivo dei calcoli, non soltanto il diametro del maggiore;

sede, in particolare la presenza di calcoli nel calice inferiore;

numero dei calcoli e loro distribuzione nei diversi calici;

densità alla TC, che dà indicazioni sulla durezza;

anatomia delle cavità renali;

eventuale idronefrosi o ostruzione;

precedenti RIRS, ESWL o PCNL;

eventuali infezioni urinarie;

terapie anticoagulanti o condizioni che modificano il rischio emorragico;

necessità del paziente di ottenere la maggiore probabilità possibile di stone-free in una singola seduta oppure, al contrario, di privilegiare la minore invasività.

Sono questi elementi, messi insieme, a determinare la scelta.

Non il singolo numero scritto accanto alla parola “calcolo”.

Un esempio pratico: due calcoli da 18 mm

Immaginiamo due pazienti.

Il primo ha un singolo calcolo di 18 mm nella pelvi renale, anatomia favorevole e nessun altro calcolo.

Una RIRS può rappresentare una soluzione molto razionale: raggiungo il calcolo dalle vie naturali, lo tratto con il laser e mantengo bassa l'invasività della procedura.

Il secondo ha un calcolo di 18 mm nel calice inferiore più quattro calcoli satelliti distribuiti nello stesso gruppo caliceale.

Qui il problema non è più “18 mm”.

La quantità complessiva di materiale da frammentare ed estrarre è superiore e la posizione può rendere più laboriosa la bonifica retrograda.

In quel caso la Mini-PCNL può diventare molto più interessante.

Potrei ancora eseguire tecnicamente una RIRS, ma la vera domanda è:

ha senso scegliere la procedura meno invasiva se aumenta significativamente la probabilità di doverne eseguire una seconda?

Questo è il tipo di ragionamento che dovrebbe precedere la scelta dell'intervento.

Quando consiglio una valutazione urologica per calcoli renali a Napoli

Consiglio di approfondire la situazione soprattutto quando il calcolo supera circa 1 cm, cresce ai controlli, provoca coliche o infezioni, determina dilatazione delle vie urinarie oppure quando sono presenti più calcoli nello stesso rene.

Una valutazione è utile anche quando sono già state proposte procedure differenti e il paziente vuole capire perché un urologo abbia consigliato una RIRS e un altro una Mini-PCNL.

Non è necessariamente perché una delle due indicazioni sia sbagliata.

Molto spesso esiste una zona nella quale entrambe le procedure sono tecnicamente possibili e la scelta dipende da quale obiettivo vogliamo privilegiare: minore invasività, maggiore probabilità di stone-free in una singola seduta, tempi di recupero o caratteristiche anatomiche del rene.

Se hai già eseguito una TC dell'addome senza mezzo di contrasto, portare alla visita le immagini complete e non soltanto il referto permette di valutare con maggiore precisione anatomia, sede e reale burden litiasico e quindi scegliere con maggiore consapevolezza tra RIRS, Mini-PCNL o altre strategie.

Fonti

European Association of Urology, EAU Guidelines on Urolithiasis, indicazioni alla RIRS, PCNL e Mini-PCNL e trattamento dei calcoli del polo inferiore.

Una recente network meta-analysis su 6.696 pazienti ha confermato una maggiore probabilità di stone-free con Mini-PCNL rispetto alla RIRS nei calcoli da 1 a 2 cm, soprattutto nel polo inferiore.

Studi randomizzati specifici sui calcoli del polo inferiore da 1 a 2 cm confermano il diverso equilibrio tra efficacia della Mini-PCNL e minore invasività della chirurgia retrograda.

La letteratura più recente sui sistemi di aspirazione durante RIRS suggerisce che l'evoluzione tecnologica potrebbe ampliare ulteriormente le indicazioni della via retrograda in pazienti selezionati.