Stent JJ dopo ureteroscopia/RIRS: quanto dura, perché fa male e quando si toglie?
Stent JJ dopo RIRS: quanto deve rimanere, perché provoca dolore e disturbi urinari, quando si toglie e quali sintomi richiedono controllo.
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Stent JJ dopo ureteroscopia/RIRS: quanto dura, perché fa male e quando si toglie?
“Dottore, dopo la RIRS mi avete lasciato uno stent JJ. Quanto deve rimanere? È normale che faccia così male?”
È probabilmente una delle domande più frequenti dopo un'ureteroscopia o un intervento di RIRS per calcoli renali.
La prima cosa da chiarire è che lo stent non viene lasciato perché l'intervento è necessariamente andato male. Nella maggior parte dei casi serve semplicemente a mantenere aperto l'uretere e permettere all'urina di defluire liberamente dal rene alla vescica mentre edema e infiammazione postoperatoria si riducono.
Non tutti i pazienti, però, hanno bisogno dello stent. E soprattutto non esiste una durata identica per tutti.
Dopo una RIRS semplice può essere sufficiente mantenerlo per pochi giorni. In altre situazioni può essere necessario lasciarlo più a lungo. La scelta dipende da quello che è successo durante l'intervento, non soltanto dalla dimensione del calcolo.
Che cos'è realmente uno stent JJ?
Che cos'è realmente uno stent JJ?
Lo stent ureterale, chiamato anche doppio J o JJ, è un sottile tubicino che collega il rene alla vescica.
Le due estremità sono curve.
Una rimane nella pelvi renale e l'altra nella vescica. È proprio questa forma a doppia “J” che impedisce allo stent di spostarsi facilmente verso l'alto o verso il basso.
Il suo compito è semplice: garantire il drenaggio dell'urina attraverso l'uretere.
Dopo un'ureteroscopia l'uretere può essere temporaneamente edematoso. Possono inoltre essere presenti piccoli frammenti di calcolo, coaguli o irritazione della parete ureterale.
In queste situazioni lo stent mantiene una via di drenaggio mentre i tessuti recuperano.
“Dottore, lo stent JJ è sempre necessario dopo una RIRS?”
“Dottore, lo stent JJ è sempre necessario dopo una RIRS?”
No.
Questa è una convinzione ancora abbastanza diffusa.
Le linee guida EAU indicano chiaramente che, dopo una ureteroscopia non complicata con rimozione completa del calcolo, lo stent postoperatorio non deve essere inserito di routine.
La parola importante, però, è “non complicata”.
Durante una RIRS posso trovarmi di fronte a scenari molto diversi.
Immaginiamo due pazienti.
Nel primo raggiungo facilmente il rene, tratto un piccolo calcolo, non osservo lesioni dell'uretere, non rimangono frammenti significativi e il drenaggio è ottimale.
Nel secondo paziente l'accesso è più difficile, il trattamento è più lungo, l'uretere appare edematoso oppure sono presenti frammenti che dovranno essere espulsi nei giorni successivi.
Lo stesso intervento si chiama “RIRS”, ma la necessità dello stent può essere completamente diversa.
Le linee guida suggeriscono infatti di utilizzarlo quando esistono elementi che aumentano il rischio postoperatorio, come trauma ureterale, frammenti residui, sanguinamento, perforazione o infezione.
Per questo spesso la decisione definitiva viene presa alla fine dell'intervento, non prima.
Quanto dura lo stent JJ dopo una RIRS?
Quanto dura lo stent JJ dopo una RIRS?
È una delle domande per cui online si trovano risposte troppo categoriche.
“Tre giorni.”
“Una settimana.”
“Quindici giorni.”
“tre mesi.”
“alcuni casi particolari fino a 12 mesi.”
In realtà non esiste una durata ideale valida per tutti i pazienti. Anche le linee guida EAU sottolineano che il tempo di permanenza dipende dal motivo per cui lo stent è stato posizionato.
Dopo un'ureteroscopia semplice, quando lo stent viene utilizzato soltanto per proteggere l'uretere durante il breve periodo postoperatorio, si tende a limitarne il più possibile la permanenza.
Le raccomandazioni AUA hanno tradizionalmente indicato, nei casi di ureteroscopia non complicata in cui si decide comunque di posizionare lo stent, un periodo indicativo di circa 3–7 giorni, proprio per ridurne la morbilità.
Ma non trasformerei mai questo numero in una regola rigida.
Se durante una RIRS si è verificato un edema importante dell'uretere, è stato necessario dilatarlo, rimangono frammenti, è prevista una seconda procedura oppure il drenaggio del rene deve essere protetto più a lungo, può essere ragionevole mantenere lo stent per un periodo superiore.
La domanda corretta quindi non è soltanto:
“Quanti giorni deve rimanere uno stent JJ?”
ma:
“Per quale motivo è stato lasciato il mio stent?”
La risposta a questa domanda spiega quasi sempre anche la sua durata.
Perché lo stent JJ fa male?
Perché lo stent JJ fa male?
Perché, nonostante sia molto sottile, rimane comunque un corpo estraneo che attraversa tutto l'uretere.
Un'estremità si trova nel rene.
L'altra estremità si appoggia all'interno della vescica.
I sintomi più comuni possono essere:
bisogno di urinare frequentemente;
urgenza minzionale;
bruciore;
sensazione di peso sovrapubico;
sangue nelle urine;
dolore al fianco, soprattutto durante o immediatamente dopo la minzione.
Sono disturbi molto comuni nei portatori di stent e possono influenzare in maniera rilevante la qualità di vita.
Il sintomo che sorprende maggiormente molti pazienti è il dolore al rene mentre urinano.
“Se il calcolo è stato tolto, perché quando urino sento ancora dolore al fianco?”
La spiegazione è in parte meccanica.
Durante la minzione aumenta la pressione all'interno della vescica. In presenza dello stent, una parte della pressione può essere trasmessa retrogradamente attraverso l'uretere verso il rene.
Questo reflusso può determinare un aumento temporaneo della pressione nelle cavità renali e provocare il tipico dolore lombare durante o subito dopo la minzione.
Quindi dolore con lo stent non significa automaticamente che ci sia ancora un calcolo che ostruisce l'uretere.
Perché devo urinare continuamente?
Perché devo urinare continuamente?
La parte inferiore dello stent termina all'interno della vescica.
Durante il movimento, il riempimento e lo svuotamento della vescica, questa estremità può irritare la mucosa vescicale, soprattutto nella zona del trigono.
Il risultato può assomigliare molto a una cistite:
“Devo andare continuamente in bagno.”
“Appena finisco di urinare mi sembra di dover ricominciare.”
“Ho un peso continuo sulla vescica.”
“Mi brucia soprattutto alla fine della minzione.”
Sono sintomi compatibili con lo stent.
Questo però introduce un problema importante: i disturbi causati dallo stent possono assomigliare molto a quelli di un'infezione urinaria.
La presenza di bruciore o frequenza minzionale, da sola, non dimostra quindi che ci sia un'infezione.
Viceversa, febbre, brividi o un peggioramento generale non devono essere attribuiti automaticamente allo stent.
Sangue nelle urine con lo stent: è normale?
Sangue nelle urine con lo stent: è normale?
Una modesta ematuria può verificarsi dopo ureteroscopia e durante il periodo in cui lo stent rimane in sede.
Può capitare che l'urina sia limpida al mattino e diventi più rosata dopo aver camminato molto o svolto attività fisica.
Il motivo è soprattutto l'irritazione meccanica della mucosa urinaria provocata dal movimento dello stent.
Non considero però normale qualsiasi quantità di sangue.
Urine leggermente rosate e sanguinamento importante con coaguli non sono la stessa cosa.
Se il sanguinamento diventa abbondante, compaiono coaguli o si associa a difficoltà a urinare, è opportuno contattare il medico o rivolgersi a una struttura sanitaria.
Si può fare qualcosa per ridurre il dolore dello stent?
Si può fare qualcosa per ridurre il dolore dello stent?
Sì, anche se non esiste un farmaco capace di rendere lo stent completamente “invisibile”.
Il trattamento dipende dal tipo di sintomo predominante.
Le linee guida EAU riportano che gli alfa-bloccanti possono ridurre i sintomi e il dolore associati allo stent.
In pazienti selezionati possono inoltre essere utilizzati farmaci che agiscono sull'iperattività e sugli spasmi della vescica. Revisioni sistematiche hanno studiato alfa-bloccanti, antimuscarinici e altre terapie proprio per ridurre la cosiddetta stent-related discomfort.
Non prescriverei però una terapia uguale a tutti.
Un paziente prevalentemente disturbato dal dolore lombare durante la minzione non è necessariamente uguale a chi presenta soprattutto urgenza e frequenza minzionale.
Anche la terapia deve quindi essere adattata al disturbo predominante e alle caratteristiche cliniche del paziente.
“Se lo stent mi dà molto fastidio, posso toglierlo prima?”
“Se lo stent mi dà molto fastidio, posso toglierlo prima?”
Non autonomamente.
Questa è probabilmente la raccomandazione pratica più importante.
Il fastidio non significa che lo stent non serva più.
Se è stato lasciato per proteggere un uretere edematoso, favorire l'eliminazione di frammenti o garantire il drenaggio del rene, rimuoverlo troppo presto può creare proprio il problema che stavamo cercando di prevenire.
Se i sintomi sono molto intensi, la soluzione è capire perché fanno così male e se lo stent possa effettivamente essere rimosso prima.
Non semplicemente anticiparne la rimozione.
Come si toglie lo stent JJ?
Come si toglie lo stent JJ?
Dipende dal tipo di stent utilizzato.
In alcuni casi viene lasciato un piccolo filo di estrazione che fuoriesce dall'uretra.
Questo consente di rimuovere lo stent rapidamente senza necessità di una cistoscopia. Le linee guida riportano che, nei casi selezionati dopo ureteroscopia non complicata, gli stent con filo possono consentire una permanenza più breve e una migliore esperienza riferita dal paziente.
Se invece non è presente il filo, lo stent viene generalmente rimosso attraverso una breve procedura endoscopica, introducendo un piccolo cistoscopio attraverso l'uretra e afferrando l'estremità che si trova nella vescica.
La rimozione è normalmente rapida.
Anche nelle ore successive possono comparire temporaneamente bruciore, qualche traccia di sangue nelle urine o dolore lombare.
Stent JJ dopo RIRS a Napoli: quali sintomi considero normali e quali no?
Stent JJ dopo RIRS a Napoli: quali sintomi considero normali e quali no?
Quando seguo a Napoli pazienti sottoposti a RIRS o ureteroscopia, cerco sempre di distinguere i disturbi tipici dello stent dai segnali che meritano una rivalutazione.
Frequenza urinaria, urgenza, bruciore moderato, peso vescicale, qualche traccia di sangue e dolore al fianco durante la minzione possono essere compatibili con la normale presenza dello stent.
Diverso è il caso di:
febbre superiore a 38 °C o brividi;
dolore molto intenso o progressivamente crescente non controllato dalla terapia prescritta;
sanguinamento abbondante o coaguli;
difficoltà o impossibilità a urinare;
vomito persistente o importante malessere generale;
spostamento o fuoriuscita accidentale dello stent.
In queste situazioni è opportuno contattare rapidamente il proprio urologo o rivolgersi a una struttura sanitaria, perché bisogna escludere infezione, ostruzione, migrazione dello stent o altre complicanze.
Lo stent può essere dimenticato?
Lo stent può essere dimenticato?
Non dovrebbe accadere.
Quando uno stent viene posizionato, deve esserci sempre un programma preciso per la sua rimozione o sostituzione.
Il problema degli stent mantenuti troppo a lungo è che sulla loro superficie possono progressivamente depositarsi cristalli, svilupparsi biofilm batterici e formarsi vere e proprie incrostazioni.
Il rischio aumenta con il tempo di permanenza e, nei casi estremi, uno stent fortemente incrostato può diventare molto più complesso da rimuovere.
Per questo dico sempre al paziente una cosa molto semplice:
quando esci dall'ospedale con uno stent, devi sapere quando e come verrà tolto.
Se questa informazione non è chiara, va chiesta.
Quando consiglio una valutazione urologica
Quando consiglio una valutazione urologica
Dopo una RIRS o un'ureteroscopia, la presenza dello stent JJ non deve essere vissuta automaticamente come una complicanza dell'intervento.
È spesso uno strumento di protezione temporanea.
Quello che cambia da paziente a paziente è perché è stato inserito e per quanto tempo deve rimanere.
Consiglio una rivalutazione quando il fastidio è molto superiore a quanto previsto, quando i sintomi peggiorano invece di stabilizzarsi, se compaiono febbre o brividi, se il sanguinamento diventa importante oppure quando non è chiara la data prevista per la rimozione.
Per chi ha eseguito una RIRS o ureteroscopia per calcoli renali a Napoli, può essere utile portare alla visita il referto operatorio: sapere se sono rimasti frammenti, se l'uretere è stato dilatato, se sono state riscontrate difficoltà di accesso e il motivo per cui lo stent è stato posizionato permette di capire molto meglio quanto dovrebbe rimanere e come gestire i sintomi.
Fonti
Fonti
European Association of Urology, EAU Guidelines on Urolithiasis, sezione su stenting prima e dopo ureteroscopia.
American Urological Association, dati e raccomandazioni sulla durata dello stenting dopo ureteroscopia non complicata.
Joshi et al. e successive revisioni sui sintomi correlati agli stent ureterali, dolore, urgenza, frequenza ed ematuria.
Systematic review and meta-analysis sulle terapie farmacologiche per lo stent-related discomfort.
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