Nefrectomia parziale robotica: come si svolge l’intervento e cosa aspettarsi

Quando durante un’ecografia, una TAC o una risonanza magnetica viene riscontrata una massa renale, una delle prime domande che il paziente mi pone è: “Dottore, bisogna togliere tutto il rene?”

Fortunatamente, nella maggior parte dei tumori renali di piccole o medie dimensioni oggi l’obiettivo è esattamente l’opposto: rimuovere la lesione cercando di preservare quanto più rene sano possibile.

L’intervento che permette di farlo prende il nome di nefrectomia parziale. Quando viene eseguito con tecnica robotica parliamo di nefrectomia parziale robotica o RAPN – Robot-Assisted Partial Nephrectomy.

Si tratta di un intervento mini-invasivo nel quale viene asportato il tumore insieme a un adeguato margine di sicurezza, preservando il restante parenchima renale.

Perché conservare il rene?

I reni svolgono un ruolo fondamentale nel filtrare il sangue e nel mantenere l’equilibrio dell’organismo.

Quando oncologicamente possibile, preservare il rene sano può significare mantenere nel tempo una migliore funzione renale, soprattutto nei pazienti che presentano già ipertensione, diabete, riduzione della funzione renale o altre condizioni che possono compromettere progressivamente i reni.

La nefrectomia parziale è quindi un intervento che cerca di conciliare due obiettivi: radicalità oncologica e conservazione della funzione renale.

Non tutte le masse renali sono però uguali. La scelta dipende dalle dimensioni del tumore, dalla sua posizione, dal rapporto con i vasi sanguigni e con le cavità del rene, oltre naturalmente dalle condizioni generali del paziente.

Come viene eseguita una nefrectomia parziale robotica?

L’intervento viene effettuato in anestesia generale.

Il paziente dorme durante tutta la procedura e viene monitorato costantemente dall’équipe anestesiologica.

Attraverso alcune piccole incisioni addominali vengono introdotti una telecamera e gli strumenti robotici. Normalmente non è necessario eseguire una grande incisione chirurgica.

Il robot non opera autonomamente: ogni movimento degli strumenti viene controllato direttamente dal chirurgo, che lavora dalla console operatoria utilizzando una visione tridimensionale ad alta definizione.

La possibilità di articolare gli strumenti all’interno dell’addome permette di effettuare movimenti estremamente precisi, particolarmente utili quando bisogna lavorare intorno ai vasi renali o ricostruire il rene dopo l'asportazione della lesione.

Le principali fasi dell’intervento

Dopo avere raggiunto il rene, il primo passaggio consiste nell’identificare correttamente la sede della massa.

In alcuni casi la lesione è ben visibile sulla superficie del rene; in altri casi può essere prevalentemente interna. Durante l'intervento può quindi essere utilizzata anche una ecografia intraoperatoria, che permette di definire con grande precisione i margini profondi della massa.

Successivamente vengono identificati i principali vasi del rene, in particolare l’arteria renale.

Il controllo temporaneo dell’arteria renale

Durante l’asportazione del tumore può essere necessario interrompere temporaneamente l’afflusso di sangue al rene mediante una piccola clamp vascolare.

Questo permette di lavorare su un campo operatorio più pulito e di rimuovere la lesione con maggiore precisione limitando il sanguinamento.

Il periodo durante il quale il rene rimane temporaneamente con un flusso sanguigno ridotto viene definito tempo di ischemia calda.

Uno degli obiettivi tecnici della chirurgia è ridurre questo tempo quanto più possibile, compatibilmente con la sicurezza oncologica e chirurgica.

In casi selezionati è possibile utilizzare tecniche di clampaggio selettivo oppure eseguire l’intervento senza clampaggio dell’arteria principale, ma questa scelta dipende dall’anatomia del tumore e del rene.

L’asportazione della massa renale

Una volta delimitata la lesione, il tumore viene separato dal tessuto renale sano.

La tecnica può variare leggermente a seconda delle caratteristiche della massa.

In alcuni casi si effettua una vera e propria resezione con un piccolo margine di tessuto sano; in altri casi è possibile seguire il piano naturale che separa il tumore dal parenchima circostante attraverso una tecnica detta enucleazione o enucleoresezione.

L'obiettivo rimane sempre lo stesso: ottenere un controllo oncologico adeguato preservando la maggiore quantità possibile di rene funzionante.

Il pezzo operatorio viene inserito in un apposito sacchetto e successivamente estratto attraverso una delle piccole incisioni.

Il tessuto sarà quindi analizzato dall’anatomopatologo, che definirà la natura della lesione, il tipo istologico e le caratteristiche definitive del tumore.

La ricostruzione del rene

Dopo l’asportazione della massa viene controllato accuratamente il letto di resezione.

Eventuali piccoli vasi vengono chiusi e, se durante l’asportazione sono state aperte le cavità urinarie interne del rene, queste vengono suturate.

Successivamente viene effettuata la renorrafia, cioè la ricostruzione del parenchima renale mediante punti di sutura.

Terminata questa fase, quando era stato necessario clampare l’arteria, il flusso sanguigno viene ripristinato e viene controllata attentamente l’emostasi.

Le domande più frequenti dei pazienti

Quanto dura l’intervento?

La durata dipende soprattutto dalla complessità della massa renale.

Una lesione piccola e periferica è generalmente più semplice rispetto a un tumore completamente interno al rene o molto vicino ai grossi vasi e alle cavità urinarie.

Indicativamente l’intervento può richiedere circa due o tre ore, ma nei casi più complessi può durare più a lungo.

La durata dell'intervento non rappresenta comunque, da sola, un parametro di qualità della chirurgia.

Sentirò dolore dopo l’intervento?

Essendo una procedura mini-invasiva, il dolore postoperatorio è generalmente inferiore rispetto alla chirurgia tradizionale con incisione lombare o addominale.

Nei primi giorni può essere presente fastidio in corrispondenza delle piccole incisioni oppure una sensazione di tensione addominale.

La terapia analgesica viene personalizzata dall’anestesista e dall’équipe chirurgica.

Nella maggior parte dei pazienti il dolore diventa progressivamente modesto nell’arco di pochi giorni.

Avrò il catetere?

Generalmente durante l’intervento viene posizionato un catetere vescicale, che viene mantenuto nelle prime ore o nel primo giorno postoperatorio.

La sua permanenza può variare in base alle caratteristiche dell’intervento e alle condizioni del paziente.

In alcuni casi viene posizionato anche un piccolo drenaggio vicino al rene, che permette di controllare eventuali perdite di sangue o di urina e che viene normalmente rimosso nei primi giorni.

Dopo quanto posso alzarmi?

La mobilizzazione precoce è uno degli aspetti importanti del recupero.

Compatibilmente con le condizioni cliniche, il paziente viene invitato ad alzarsi dal letto e iniziare a camminare già nelle prime 24 ore.

Muoversi precocemente aiuta a ridurre il rischio di complicanze respiratorie e tromboemboliche e favorisce il recupero intestinale.

Quanto dura il ricovero?

In un decorso regolare, dopo una nefrectomia parziale robotica la degenza è generalmente di pochi giorni.

Il paziente viene dimesso quando cammina autonomamente, si alimenta normalmente, il dolore è ben controllato e gli esami postoperatori sono soddisfacenti.

Naturalmente il ricovero può essere più lungo nei casi complessi o qualora sia necessario un monitoraggio aggiuntivo.

Quando posso tornare alla vita normale?

La maggior parte dei pazienti recupera progressivamente le normali attività quotidiane nell’arco di alcune settimane.

Le passeggiate sono incoraggiate fin dai primi giorni dopo la dimissione.

Per attività fisiche intense, palestra, sollevamento di pesi o sport è invece opportuno attendere l'indicazione del chirurgo, generalmente alcune settimane.

Il ritorno al lavoro dipende anche dal tipo di attività svolta: un lavoro d’ufficio può essere ripreso prima rispetto a un’attività fisicamente impegnativa.

Il rene continuerà a funzionare normalmente?

L'obiettivo della nefrectomia parziale è proprio quello di preservare quanto più tessuto renale possibile.

La funzione renale viene monitorata attraverso gli esami del sangue, in particolare mediante la creatinina e la stima del filtrato glomerulare.

Nella maggior parte dei pazienti con due reni funzionanti la variazione della funzione renale globale dopo una nefrectomia parziale è limitata.

Quali sono le possibili complicanze?

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche la nefrectomia parziale presenta alcuni rischi.

Tra quelli più importanti vi sono il sanguinamento, la necessità di trasfusioni, le infezioni, la perdita temporanea di urina dal rene, le complicanze tromboemboliche o, più raramente, la necessità di ulteriori procedure.

In casi particolarmente complessi può inoltre rendersi necessario convertire l’intervento in nefrectomia radicale, cioè rimuovere l’intero rene, se questo rappresenta la soluzione più sicura per il paziente.

Si tratta comunque di decisioni che vengono valutate caso per caso.

Dopo l’intervento serviranno altri controlli?

Sì.

Il primo dato importante sarà il referto istologico definitivo, che permette di conoscere con certezza la natura della massa.

Successivamente viene programmato un percorso di follow-up basato sul risultato dell'esame istologico e sulle caratteristiche del tumore.

I controlli possono comprendere esami del sangue, ecografie, TAC o risonanza magnetica a intervalli stabiliti.

In conclusione

La nefrectomia parziale robotica rappresenta oggi una delle principali opzioni chirurgiche per numerosi tumori renali localizzati.

L’obiettivo non è semplicemente “togliere il tumore”, ma farlo cercando di ottenere il miglior risultato oncologico possibile e contemporaneamente preservare il patrimonio renale del paziente.

Per questo motivo la pianificazione dell'intervento è fondamentale: posizione e dimensioni della massa, anatomia vascolare del rene, funzione renale e condizioni generali del paziente devono essere valutate nel loro insieme.

Ogni caso è diverso e proprio per questo, durante il colloquio preoperatorio, è importante analizzare insieme al paziente le immagini radiologiche e spiegare quale strategia chirurgica sia più appropriata nel suo caso.