Cistectomia radicale robotica: come si svolge l’intervento e cosa aspettarsi

Quando a un paziente viene proposta una cistectomia radicale, una delle prime domande che mi viene posta è: “Dottore, cosa succede dopo che viene tolta la vescica? Come urinerò?”

È una domanda assolutamente naturale, perché la cistectomia non consiste semplicemente nell’asportazione della vescica: comprende anche una fase ricostruttiva nella quale dobbiamo creare una nuova via attraverso cui l’urina prodotta dai reni possa essere eliminata.

Oggi questo intervento può essere eseguito anche con tecnica robotica, attraverso piccole incisioni addominali. La chirurgia robotica consente al chirurgo una visione tridimensionale ad alta definizione e strumenti molto articolati, particolarmente utili durante le delicate fasi di dissezione della pelvi e di ricostruzione urinaria.

La cistectomia radicale con linfadenectomia pelvica rappresenta uno dei principali trattamenti del tumore della vescica muscolo-invasivo e trova indicazione anche in alcuni tumori superficiali ad altissimo rischio che non possono essere controllati adeguatamente con i trattamenti endoscopici e intravescicali.

Si tratta però di un intervento importante, che richiede un’attenta valutazione preoperatoria e un percorso multidisciplinare.

In cosa consiste la cistectomia radicale?

L’obiettivo dell’intervento è rimuovere completamente la vescica insieme al tumore, cercando contemporaneamente di ottenere il miglior controllo oncologico possibile.

L’estensione dell’intervento varia in base al sesso del paziente, alla sede e all’estensione della malattia.

Nell’uomo, generalmente, insieme alla vescica vengono rimossi anche prostata e vescicole seminali. Nella donna l’intervento viene invece modulato in funzione della localizzazione del tumore e delle caratteristiche oncologiche e anatomiche della paziente.

In casi opportunamente selezionati possono essere valutate tecniche maggiormente conservative nei confronti degli organi genitali e della funzione sessuale.

Un'altra parte fondamentale dell'intervento è la linfadenectomia pelvica, cioè l'asportazione dei linfonodi situati intorno ai principali vasi della pelvi.

Come si svolge una cistectomia robotica?

L’intervento viene effettuato in anestesia generale.

Il paziente dorme quindi durante tutta la procedura ed è costantemente monitorato dall’équipe anestesiologica.

Attraverso alcune piccole incisioni vengono introdotti la telecamera e gli strumenti robotici.

È importante chiarire un concetto: il robot non opera autonomamente. Ogni movimento degli strumenti viene eseguito dal chirurgo che controlla il sistema dalla console operatoria.

La visione tridimensionale ingrandita permette di identificare in maniera molto precisa strutture anatomiche delicate come ureteri, vasi sanguigni e nervi della pelvi.

Le principali fasi dell’intervento

Una volta entrati nella cavità addominale, vengono inizialmente identificati gli ureteri, cioè i due sottili condotti che trasportano l’urina dai reni alla vescica.

Gli ureteri vengono progressivamente isolati fino al loro ingresso nella vescica e successivamente sezionati.

Si procede quindi alla dissezione della vescica e al controllo dei suoi peduncoli vascolari.

Nell'uomo vengono progressivamente isolati prostata e vescicole seminali e viene raggiunta l'uretra, che viene sezionata al di sotto della prostata.

Una particolare attenzione viene posta al controllo del sanguinamento e, quando oncologicamente possibile, alla preservazione delle strutture nervose coinvolte nella funzione sessuale.

Terminata questa fase, la vescica e gli altri tessuti previsti dall'intervento vengono inseriti in un apposito sacchetto chirurgico ed estratti attraverso una piccola incisione.

Il pezzo operatorio verrà poi analizzato dall’anatomopatologo.

La linfadenectomia

Durante la stessa procedura vengono rimossi i linfonodi pelvici.

Non si tratta di un passaggio accessorio.

L’esame dei linfonodi permette infatti di ottenere informazioni importanti sulla reale estensione della malattia e contribuisce al corretto trattamento oncologico.

Il numero e l’estensione dei linfonodi rimossi dipendono dall’anatomia del paziente e dalla strategia chirurgica adottata.

Una volta rimossa la vescica, come uscirà l’urina?

Questa è probabilmente la parte che richiede più spiegazioni durante il colloquio preoperatorio.

Dopo avere rimosso la vescica dobbiamo realizzare una derivazione urinaria, cioè creare una nuova strada per l’urina.

Le principali possibilità sono tre: condotto ileale, neovescica ortotopica e ureterocutaneostomia. Le linee guida sottolineano che la scelta deve essere personalizzata considerando caratteristiche oncologiche, funzione renale, condizioni generali, capacità del paziente di gestire la derivazione e preferenze personali.

Il condotto ileale

Il condotto ileale, spesso chiamato derivazione secondo Bricker, è una delle ricostruzioni più utilizzate.

Viene isolato un breve segmento dell'intestino tenue.

Gli ureteri vengono collegati a questo piccolo tratto intestinale, che viene portato sulla parete addominale formando una stomia urinaria.

L'urina fuoriesce continuamente attraverso la stomia e viene raccolta in una piccola sacca adesiva applicata sull'addome.

Il tratto intestinale utilizzato non funziona quindi come una nuova vescica: rappresenta semplicemente un condotto attraverso cui l'urina raggiunge l'esterno.

La neovescica

In alcuni pazienti è possibile realizzare una neovescica ortotopica.

Anche in questo caso viene utilizzato un segmento di intestino, che viene però riconfigurato per creare un serbatoio.

Questo nuovo serbatoio viene collegato all'uretra.

L’obiettivo è permettere al paziente di urinare nuovamente attraverso la via naturale.

È però importante spiegare che una neovescica non funziona esattamente come la vescica originale.

Il paziente deve imparare progressivamente a svuotarla utilizzando la muscolatura addominale e rispettando inizialmente degli orari. Nei primi mesi possono inoltre verificarsi episodi di incontinenza, soprattutto durante la notte.

In alcuni pazienti può essere necessario imparare a eseguire occasionalmente l'autocateterismo nel caso in cui la neovescica non si svuoti completamente.

La neovescica, inoltre, non è indicata in tutti i pazienti. In particolare, non dovrebbe essere realizzata quando la malattia interessa l’uretra nella zona in cui dovrebbe essere effettuato il collegamento con il nuovo serbatoio.

L'ureterocutaneostomia

Un'altra possibilità consiste nel portare uno o entrambi gli ureteri direttamente sulla cute.

È una derivazione tecnicamente più semplice e può essere particolarmente utile in pazienti selezionati nei quali si voglia ridurre la complessità e la durata della fase ricostruttiva.

Anche in questo caso l'urina viene raccolta esternamente mediante un apposito dispositivo.

Come si decide quale derivazione utilizzare?

Non esiste una ricostruzione migliore in assoluto.

Personalmente considero questa decisione una delle parti più importanti del colloquio preoperatorio.

Bisogna valutare età biologica, funzione renale, patologie associate, anatomia, caratteristiche del tumore, capacità manuali e cognitive del paziente, stile di vita e aspettative personali.

Un paziente giovane e molto attivo potrebbe avere esigenze differenti rispetto a un paziente anziano con diverse patologie associate.

Per questo motivo la ricostruzione dovrebbe essere discussa con il paziente prima dell’intervento e non rappresentare semplicemente una decisione presa in sala operatoria.

Le domande più frequenti dei pazienti

Quanto dura una cistectomia robotica?

È un intervento complesso e generalmente più lungo rispetto a molti altri interventi urologici.

La durata dipende dalla difficoltà della fase demolitiva, dalla linfadenectomia e soprattutto dal tipo di ricostruzione urinaria.

Una neovescica, per esempio, richiede una fase ricostruttiva generalmente più articolata rispetto ad altre derivazioni.

Per questo motivo parlare di un numero preciso di ore prima dell'intervento è poco significativo: sicurezza e qualità dell'intervento sono più importanti della sua durata.

Sentirò molto dolore?

La chirurgia robotica permette di evitare la grande incisione addominale della chirurgia tradizionale, ma la cistectomia rimane comunque una chirurgia maggiore.

Nei primi giorni è quindi normale avvertire dolore o tensione addominale.

La terapia analgesica viene programmata dall’équipe anestesiologica e chirurgica con l'obiettivo di permettere al paziente di respirare profondamente, alzarsi e iniziare a camminare il prima possibile.

Quando potrò mangiare?

Durante la ricostruzione utilizziamo un piccolo segmento intestinale e l'intestino può quindi impiegare qualche giorno per tornare alla normale motilità.

I moderni protocolli di recupero postoperatorio cercano comunque di favorire una ripresa precoce dell'alimentazione e della mobilizzazione, modulandola sulle condizioni cliniche del singolo paziente.

Il ritorno dei rumori intestinali, l'eliminazione di gas e la ripresa dell'evacuazione rappresentano segnali importanti del recupero.

Dopo quanto potrò alzarmi?

Quando le condizioni cliniche lo permettono, cerchiamo di fare sedere e successivamente camminare il paziente già dalle prime fasi del postoperatorio.

La mobilizzazione precoce riduce il rischio di complicanze respiratorie e tromboemboliche e favorisce anche la ripresa intestinale.

Proprio perché la cistectomia comporta un rischio tromboembolico significativo, la profilassi farmacologica viene normalmente proseguita anche dopo la dimissione secondo il protocollo clinico appropriato. Le attuali raccomandazioni EAU prevedono profilassi farmacologica per almeno quattro settimane dopo la cistectomia radicale.

Avrò tubi, drenaggi o cateteri?

Sì, almeno temporaneamente.

Dopo una cistectomia possono essere presenti uno o più drenaggi addominali e piccoli tutori ureterali che proteggono le anastomosi durante la fase iniziale di guarigione.

Se viene realizzata una neovescica sarà presente anche un catetere uretrale, che deve rimanere in sede finché la nuova vescica non è sufficientemente guarita.

Tempi e modalità di rimozione variano in funzione del tipo di ricostruzione e del decorso postoperatorio.

Quanto dura il ricovero?

Il ricovero è generalmente più lungo rispetto a quello necessario dopo interventi come prostatectomia robotica o nefrectomia parziale.

In assenza di complicanze, molti pazienti vengono dimessi nell'arco di circa una settimana o poco più, ma non bisogna considerare questo dato come un obiettivo rigido.

La dimissione avviene quando il paziente cammina, riesce ad alimentarsi, l'intestino ha ripreso a funzionare, il dolore è controllato e la derivazione urinaria funziona correttamente.

Quanto tempo occorre per recuperare?

Il recupero è progressivo.

Una volta tornato a casa il paziente può normalmente camminare e svolgere piccole attività quotidiane, aumentando gradualmente il livello di attività.

Per un recupero più completo possono essere necessarie diverse settimane.

Palestra, attività sportive e sollevamento di pesi devono essere ripresi solo dopo indicazione del chirurgo.

Anche stanchezza e riduzione dell'appetito nelle prime settimane possono essere normali dopo un intervento di questa importanza.

Quali sono le possibili complicanze?

La cistectomia radicale è una delle procedure più complesse della chirurgia urologica e, anche quando eseguita con tecnica mini-invasiva, presenta un rischio di complicanze che deve essere discusso chiaramente con il paziente.

Tra le possibili complicanze vi sono sanguinamento, infezioni, rallentamento della funzione intestinale, trombosi, problemi delle anastomosi urinarie, perdite di urina e complicanze legate alla derivazione urinaria.

Nel tempo possono inoltre comparire restringimenti delle anastomosi ureterali, infezioni urinarie, alterazioni metaboliche oppure problematiche della stomia nei pazienti con derivazione esterna.

Questo è uno dei motivi per cui il follow-up dopo cistectomia non riguarda soltanto il controllo del tumore, ma anche la funzione renale e il corretto funzionamento della derivazione urinaria.

Cosa succede dopo l'intervento?

Il primo momento fondamentale è il referto istologico definitivo.

L'anatomopatologo esamina la vescica, il tumore, i margini chirurgici e i linfonodi asportati.

Queste informazioni permettono di stabilire con precisione lo stadio patologico della malattia.

In base al risultato istologico e agli eventuali trattamenti effettuati prima dell'intervento viene quindi programmato il successivo percorso oncologico e di follow-up.

In conclusione

La cistectomia radicale robotica non deve essere considerata semplicemente come un intervento nel quale “si toglie la vescica”.

È un vero percorso oncologico e ricostruttivo composto da diverse fasi: asportazione della malattia, linfadenectomia, realizzazione della derivazione urinaria e successivo recupero funzionale.

La tecnologia robotica può aiutarci a eseguire alcune delle fasi più delicate attraverso un approccio mini-invasivo e una visione chirurgica estremamente precisa, ma il risultato dipende soprattutto dalla corretta indicazione, dall'esperienza dell'équipe e da una pianificazione personalizzata.

Per questo motivo una parte fondamentale del percorso avviene prima della sala operatoria: durante il colloquio con il paziente bisogna spiegare non soltanto come verrà rimosso il tumore, ma soprattutto quale sarà la ricostruzione urinaria, come cambierà la quotidianità e quali saranno i passaggi del recupero.

Comprendere bene il percorso permette di arrivare all'intervento più preparati e di affrontare con maggiore consapevolezza anche la fase successiva alla chirurgia.