Pieloplastica robotica: come si svolge l’intervento e cosa aspettarsi

Quando viene diagnosticata una stenosi del giunto pielo-ureterale, una delle domande più frequenti che il paziente mi pone è: “Dottore, cosa significa esattamente e perché devo operarmi?”

Il giunto pielo-ureterale è il punto in cui la pelvi renale, cioè la parte del rene che raccoglie l’urina, si continua con l’uretere, il sottile condotto che trasporta l’urina dal rene alla vescica.

Quando questo passaggio è troppo stretto, l’urina può defluire con difficoltà. Si crea quindi una dilatazione della pelvi e dei calici renali, che viene definita idronefrosi.

In alcuni pazienti questa condizione non provoca sintomi e viene scoperta casualmente durante un’ecografia; in altri può causare dolore al fianco, soprattutto dopo aver bevuto molto, infezioni urinarie ricorrenti, calcoli renali o progressiva riduzione della funzione del rene.

Quando l’ostruzione è significativa e vi è indicazione al trattamento chirurgico, una delle procedure di riferimento è la pieloplastica, oggi frequentemente eseguita con tecnica laparoscopica o robotica.

Che cosa significa pieloplastica?

La pieloplastica non consiste nel rimuovere il rene né nel sostituire l’uretere.

L’obiettivo è molto più semplice: eliminare il tratto ristretto e ricostruire un passaggio ampio e regolare tra la pelvi renale e l’uretere.

La tecnica più utilizzata è la pieloplastica dismembered secondo Anderson-Hynes.

In pratica, il tratto stenotico viene completamente sezionato e rimosso; successivamente l’uretere sano viene nuovamente collegato alla pelvi renale mediante una sutura molto precisa.

L’intervento robotico è particolarmente adatto a questo tipo di chirurgia perché permette di lavorare in uno spazio relativamente piccolo e di realizzare suture sottili e accurate.

Come si svolge una pieloplastica robotica?

L’intervento viene eseguito in anestesia generale.

Il paziente dorme durante tutta la procedura ed è costantemente monitorato dall’équipe anestesiologica.

Generalmente viene posizionato sul fianco, con il lato da operare rivolto verso l’alto.

Attraverso alcune piccole incisioni vengono introdotti la telecamera e gli strumenti robotici.

Come per gli altri interventi robotici, è importante chiarire che il robot non opera autonomamente: tutti i movimenti vengono controllati direttamente dal chirurgo dalla console.

La visione tridimensionale ingrandita consente di identificare con precisione l’uretere, la pelvi renale e gli eventuali vasi sanguigni presenti in prossimità del giunto.

Le principali fasi dell’intervento

Il primo passaggio consiste nel raggiungere il rene e identificare l’uretere.

L’uretere viene seguito verso l’alto fino al punto in cui entra nella pelvi renale.

A questo livello è possibile identificare la zona di restringimento.

In alcuni pazienti il problema è dovuto principalmente a una stenosi intrinseca del giunto; in altri può essere presente un vaso polare aberrante, cioè un piccolo vaso sanguigno diretto verso la parte inferiore del rene che incrocia anteriormente il giunto e può contribuire alla compressione.

La presenza di un vaso incrociante è un elemento importante nella pianificazione chirurgica.

La rimozione del tratto stenotico

Una volta identificato il giunto, l’uretere viene sezionato dalla pelvi renale.

Il segmento ristretto viene eliminato.

Successivamente l’estremità dell’uretere viene preparata con una piccola incisione longitudinale, una manovra chiamata spatolatura.

Questa serve ad aumentare la superficie dell’uretere e consente di realizzare una nuova connessione più ampia con la pelvi.

Se la pelvi renale è particolarmente dilatata, può essere rimodellata riducendone parzialmente il volume.

Cosa succede se c’è un vaso che comprime l’uretere?

Questa è una situazione abbastanza frequente.

Quando è presente un vaso polare che incrocia il giunto, generalmente il vaso non viene sacrificato, perché contribuisce alla vascolarizzazione del rene.

La ricostruzione viene quindi realizzata in modo da portare il nuovo giunto in una posizione che non venga più compresso dal vaso.

Il principio fondamentale è creare un drenaggio dell’urina libero, senza tensione e senza punti di compressione.

La ricostruzione del giunto

Una volta eliminato il tratto stenotico, viene realizzata l’anastomosi pielo-ureterale.

In pratica, l’uretere viene nuovamente collegato alla pelvi renale mediante una sutura molto sottile.

La precisione di questa fase è fondamentale: il nuovo passaggio deve essere ampio, ben vascolarizzato e senza tensione.

Durante la ricostruzione viene normalmente posizionato uno stent ureterale interno, generalmente un doppio J.

A cosa serve lo stent doppio J?

Il doppio J è un piccolo tubicino morbido che viene posizionato all’interno dell’uretere.

Un’estremità rimane nel rene e l’altra nella vescica.

La sua funzione è mantenere aperta la nuova anastomosi durante le prime settimane di guarigione e permettere all’urina di defluire senza esercitare pressione sulla sutura.

Lo stent viene poi rimosso dopo alcune settimane con una breve procedura endoscopica attraverso l’uretra.

Il tempo preciso di permanenza varia in funzione del caso e della tecnica utilizzata.

Le domande più frequenti dei pazienti

Quanto dura l’intervento?

La durata dipende dall’anatomia del paziente e dalla complessità della stenosi.

Indicativamente una pieloplastica robotica richiede circa due o tre ore, ma il tempo può variare.

La presenza di precedenti interventi, aderenze, una pelvi molto dilatata o particolari rapporti vascolari possono rendere la procedura più complessa.

Sentirò molto dolore?

Essendo un intervento mini-invasivo, il dolore postoperatorio è generalmente contenuto.

Nei primi giorni può essere presente fastidio in corrispondenza delle piccole incisioni, tensione addominale o dolore al fianco.

Una parte dei sintomi può essere legata anche alla presenza dello stent ureterale.

La terapia analgesica viene modulata in base alle esigenze del paziente.

Lo stent può dare fastidio?

Sì, ma in misura molto variabile.

Alcuni pazienti quasi non lo avvertono; altri possono presentare stimolo urinario frequente, fastidio vescicale, bruciore durante la minzione o dolore al fianco soprattutto durante la minzione.

Può comparire anche una modesta quantità di sangue nelle urine, soprattutto dopo attività fisica.

Questi sintomi generalmente scompaiono dopo la rimozione dello stent.

Avrò il catetere?

Durante l’intervento viene normalmente posizionato un catetere vescicale.

Serve a mantenere la vescica scarica nelle prime ore dopo l’operazione.

Generalmente viene rimosso precocemente, spesso entro il primo giorno, in base alle condizioni cliniche.

In alcuni casi può essere posizionato anche un piccolo drenaggio vicino al rene, che viene rimosso quando non è più necessario.

Quanto dura il ricovero?

In assenza di complicanze, il ricovero è generalmente breve.

Molti pazienti possono essere dimessi dopo uno o pochi giorni, quando camminano autonomamente, mangiano normalmente, urinano senza problemi e il dolore è controllato.

Dopo quanto posso tornare alla vita normale?

La mobilizzazione viene incoraggiata molto precocemente.

Già nei primi giorni dopo la dimissione è consigliabile camminare e svolgere attività leggere.

Per sport, palestra, corsa, sollevamento di pesi o lavori fisicamente impegnativi è invece opportuno attendere alcune settimane e seguire le indicazioni ricevute alla dimissione.

La presenza dello stent non impedisce necessariamente le normali attività quotidiane, anche se attività fisiche intense possono aumentare il fastidio o l’ematuria.

Come sappiamo se l’intervento ha funzionato?

Un aspetto importante da chiarire è che l’idronefrosi non necessariamente scompare immediatamente dopo l’intervento.

Un rene che è rimasto dilatato per mesi o anni può mantenere una certa dilatazione anche quando il passaggio dell’urina è stato correttamente ripristinato.

Per questo motivo il successo della pieloplastica non viene valutato soltanto osservando quanto appare dilatato il rene all’ecografia.

Nel follow-up possono essere utilizzati ecografia, esami della funzione renale e, quando indicato, scintigrafia renale dinamica.

La scintigrafia permette di verificare come il rene elimina l’urina e di confrontare la sua funzione con quella del rene controlaterale.

Il rene recupererà la sua funzione?

Dipende dalla situazione di partenza.

Se l’ostruzione viene trattata prima che si sviluppi un danno renale importante, l’obiettivo principale è preservare la funzione esistente e impedire un ulteriore deterioramento.

In alcuni pazienti può essere osservato anche un miglioramento funzionale.

Se invece il rene presenta già da molto tempo una funzione molto ridotta, il recupero può essere limitato.

Proprio per questo la valutazione preoperatoria con imaging e, nei casi indicati, scintigrafia renale è molto importante.

Quali sono le possibili complicanze?

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche la pieloplastica presenta alcuni rischi.

Tra le possibili complicanze vi sono sanguinamento, infezioni, perdita temporanea di urina dalla sutura, problemi legati allo stent e recidiva della stenosi.

La recidiva rappresenta una delle complicanze più specifiche dell’intervento: significa che, durante il processo di guarigione, il nuovo giunto torna progressivamente a restringersi.

Fortunatamente la percentuale di successo della pieloplastica mini-invasiva è elevata, soprattutto quando l’indicazione e la tecnica chirurgica sono appropriate.

E se sono presenti anche calcoli renali?

In alcuni pazienti la stenosi del giunto è associata a calcoli all’interno del rene.

Questa situazione può richiedere una strategia personalizzata.

In casi selezionati, durante la stessa procedura robotica può essere possibile esplorare le cavità renali e rimuovere alcuni calcoli; in altri casi può essere più appropriato programmare un trattamento endoscopico dedicato prima o dopo la pieloplastica.

La scelta dipende da numero, dimensioni e posizione dei calcoli.

Cosa succede dopo la dimissione?

Dopo l’intervento vengono programmati il controllo clinico e la successiva rimozione dello stent ureterale.

Nelle settimane o nei mesi successivi vengono effettuati gli esami necessari per verificare il corretto drenaggio del rene.

È importante rivolgersi rapidamente al medico in caso di febbre elevata, dolore importante non controllabile, difficoltà a urinare o sanguinamento urinario significativo.

Una modesta presenza di sangue nelle urine o un lieve fastidio durante la minzione possono invece essere legati allo stent.

In conclusione

La pieloplastica robotica è un intervento ricostruttivo che ha un obiettivo molto preciso: ripristinare il normale passaggio dell’urina dal rene all’uretere e proteggere nel tempo la funzione renale.

La parte fondamentale dell’intervento non è semplicemente “allargare” un restringimento, ma rimuovere il tratto malato e creare una nuova connessione ampia, ben vascolarizzata e priva di tensione.

La tecnologia robotica consente di eseguire questa ricostruzione attraverso piccole incisioni e con grande precisione nelle fasi di dissezione e sutura.

Prima dell’intervento è comunque fondamentale valutare attentamente le immagini radiologiche, la funzione del rene, l’eventuale presenza di vasi incrocianti e i sintomi del paziente.

Durante il colloquio preoperatorio è importante spiegare anche cosa aspettarsi dopo la procedura: stent ureterale, eventuali disturbi urinari temporanei, tempi di recupero e controlli successivi.

Comprendere questi passaggi permette al paziente di affrontare l’intervento con maggiore tranquillità e soprattutto di capire che il vero obiettivo della pieloplastica è preservare il rene nel lungo periodo.