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Prostatectomia radicale robotica: come si svolge l’intervento e cosa aspettarsi
Prostatectomia radicale robotica: come si svolge l’intervento e cosa aspettarsi
Quando viene diagnosticato un tumore della prostata e si decide di procedere con un trattamento chirurgico, una delle prime domande che il paziente mi pone è: “Dottore, cosa significa togliere la prostata? E cosa cambierà dopo l’intervento?”
È una domanda importante perché la prostatectomia radicale non consiste semplicemente nell'asportazione della prostata.
L'obiettivo è ottenere il controllo oncologico della malattia, cercando contemporaneamente di preservare, quando possibile, due funzioni particolarmente importanti per la qualità di vita: continenza urinaria e funzione sessuale.
Oggi l'intervento viene frequentemente eseguito mediante tecnica robotica e prende il nome di prostatectomia radicale robot-assistita o RARP – Robot-Assisted Radical Prostatectomy.
Attraverso alcune piccole incisioni addominali, il chirurgo rimuove la prostata e le vescicole seminali e successivamente ricostruisce la continuità delle vie urinarie collegando nuovamente la vescica all'uretra.
Cosa viene rimosso durante l'intervento?
Cosa viene rimosso durante l'intervento?
Durante una prostatectomia radicale vengono asportate completamente la prostata e le vescicole seminali.
La prostata si trova immediatamente sotto la vescica e circonda il primo tratto dell'uretra. Per questo motivo, una volta rimossa, è necessario ricongiungere la vescica alla parte restante dell'uretra.
In alcuni pazienti viene associata anche una linfadenectomia pelvica, cioè l'asportazione dei linfonodi situati nella pelvi.
Non tutti i pazienti devono necessariamente sottoporsi a linfadenectomia: l'indicazione viene stabilita sulla base delle caratteristiche del tumore, del PSA, dell'esame istologico della biopsia e della stadiazione preoperatoria.
Come si svolge una prostatectomia radicale robotica?
Come si svolge una prostatectomia radicale robotica?
L'intervento viene effettuato in anestesia generale.
Il paziente dorme quindi durante tutta la procedura ed è costantemente monitorato dall'équipe anestesiologica.
Attraverso alcune piccole incisioni vengono introdotti nell'addome una telecamera e gli strumenti robotici.
È importante chiarire che il robot non opera autonomamente: ogni movimento viene controllato direttamente dal chirurgo attraverso una console.
La tecnologia robotica offre una visione tridimensionale ingrandita del campo operatorio e strumenti estremamente articolati. Questo risulta particolarmente utile perché la prostata si trova in una zona anatomica profonda della pelvi, circondata da strutture molto delicate.
Le principali fasi dell'intervento
Le principali fasi dell'intervento
Una volta raggiunta la pelvi, il chirurgo identifica la prostata, la vescica e le principali strutture anatomiche circostanti.
La procedura può essere eseguita attraverso differenti varianti tecniche, ma i principi fondamentali dell'intervento rimangono gli stessi.
La separazione tra vescica e prostata
La separazione tra vescica e prostata
Uno dei primi passaggi consiste nell'identificare il collo vescicale, cioè il punto in cui la vescica si continua con la prostata.
La vescica viene delicatamente separata dalla prostata cercando, quando possibile, di preservare una buona conformazione del collo vescicale.
Si raggiungono quindi le vescicole seminali e i deferenti, situati posteriormente alla prostata, che vengono progressivamente isolati.
La dissezione posteriore della prostata
La dissezione posteriore della prostata
Successivamente viene sviluppato il piano anatomico che separa la prostata dalle strutture posteriori, in particolare dal retto.
Questa è una delle fasi che beneficia particolarmente della visione ingrandita offerta dalla chirurgia robotica.
La prostata viene quindi progressivamente liberata lateralmente controllando i piccoli vasi sanguigni che la irrorano.
Che cosa significa intervento “nerve-sparing”?
Che cosa significa intervento “nerve-sparing”?
Ai lati della prostata decorrono sottilissime strutture nervose e vascolari coinvolte nel meccanismo dell'erezione.
Quando le caratteristiche del tumore lo consentono, il chirurgo può cercare di preservare questi fasci attraverso una tecnica definita nerve-sparing.
La preservazione può essere eseguita da entrambi i lati oppure solamente da un lato.
È però importante sottolineare che la sicurezza oncologica viene prima della conservazione dei nervi.
Se il tumore è molto vicino alla capsula prostatica o vi è il sospetto che possa estendersi verso il fascio neurovascolare, può essere necessario eseguire una dissezione più ampia e sacrificare parzialmente o completamente queste strutture.
La possibilità di effettuare una tecnica nerve-sparing viene quindi valutata sulla base della risonanza magnetica, della biopsia, della sede del tumore e delle caratteristiche individuali del paziente.
La parte più delicata: apice prostatico e uretra
La parte più delicata: apice prostatico e uretra
Una fase particolarmente importante è quella dell'apice della prostata, cioè la porzione più vicina allo sfintere urinario.
In questa sede il chirurgo cerca di ottenere due risultati contemporaneamente: rimuovere completamente la prostata rispettando i margini oncologici e preservare quanto più possibile le strutture coinvolte nella continenza urinaria.
L'uretra viene quindi sezionata immediatamente al di sotto della prostata.
A questo punto la prostata e le vescicole seminali sono completamente separate.
Il pezzo operatorio viene inserito all'interno di un apposito sacchetto e successivamente estratto attraverso una delle piccole incisioni addominali.
Come viene ricostruita la via urinaria?
Come viene ricostruita la via urinaria?
Una volta rimossa la prostata, la vescica e l'uretra risultano temporaneamente separate.
Il chirurgo deve quindi ricongiungerle eseguendo una anastomosi vescico-uretrale.
Con una sutura continua viene collegato il collo della vescica all'uretra.
All'interno viene posizionato un catetere vescicale, che consente all'urina di defluire senza attraversare direttamente la sutura durante i primi giorni di guarigione.
Al termine dell'intervento viene verificata la tenuta dell'anastomosi.
Le domande più frequenti dei pazienti
Le domande più frequenti dei pazienti
Quanto dura l'intervento?
Quanto dura l'intervento?
La durata dipende dalle caratteristiche anatomiche del paziente, dalla necessità di eseguire una linfadenectomia e dalla complessità della dissezione.
Indicativamente una prostatectomia robotica richiede alcune ore.
La durata dell'intervento, tuttavia, non rappresenta di per sé un indicatore della qualità della chirurgia: l'obiettivo principale rimane eseguire correttamente le diverse fasi rispettando sicurezza oncologica e strutture funzionali.
Quanto dolore avrò dopo l'intervento?
Quanto dolore avrò dopo l'intervento?
La prostatectomia robotica viene eseguita attraverso piccole incisioni e il dolore postoperatorio è generalmente controllabile con i comuni farmaci analgesici.
Nei primi giorni è possibile avvertire tensione addominale, fastidio in corrispondenza delle incisioni o sensazione di stimolo urinario dovuta al catetere.
La maggior parte dei pazienti riesce comunque ad alzarsi e camminare precocemente.
Quanto dura il ricovero?
Quanto dura il ricovero?
In assenza di complicanze, la degenza dopo prostatectomia robotica è generalmente di pochi giorni.
La mobilizzazione viene incoraggiata molto precocemente, spesso già dal giorno successivo all'intervento.
Progressivamente vengono riprese alimentazione e normali attività quotidiane.
Per quanto tempo dovrò tenere il catetere?
Per quanto tempo dovrò tenere il catetere?
Il catetere serve a proteggere l'anastomosi tra vescica e uretra durante la guarigione.
Generalmente viene mantenuto per circa una settimana, anche se il momento della rimozione può variare in base alla tecnica utilizzata e al decorso postoperatorio.
Dopo la rimozione del catetere inizia una delle fasi più importanti del recupero: quella della continenza urinaria.
Dopo l'intervento perderò urina?
Dopo l'intervento perderò urina?
Nei primi giorni dopo la rimozione del catetere è molto frequente avere un certo grado di incontinenza urinaria, soprattutto quando ci si alza, si cammina, si tossisce o si compiono sforzi.
Questo non significa necessariamente che l'incontinenza sarà permanente.
Nella maggior parte dei pazienti il controllo urinario migliora progressivamente nel corso delle settimane e dei mesi.
Età, condizioni dello sfintere, anatomia individuale e tecnica chirurgica possono influenzare la velocità del recupero.
Gli esercizi del pavimento pelvico possono essere iniziati secondo le indicazioni dell'équipe e rappresentano una parte importante del percorso riabilitativo.
Una quota di pazienti può comunque presentare un'incontinenza persistente e, nei casi più importanti, esistono trattamenti specifici.
Cosa succede all'erezione?
Cosa succede all'erezione?
La funzione sessuale rappresenta probabilmente l'altro argomento più discusso prima dell'intervento.
Anche quando viene eseguita una perfetta tecnica nerve-sparing, l'erezione non necessariamente ritorna immediatamente dopo l'operazione.
I nervi possono attraversare un periodo temporaneo di ridotta funzionalità e il recupero può richiedere molti mesi.
Le probabilità di recupero dipendono da diversi fattori: età, qualità delle erezioni prima dell'intervento, diabete, patologie vascolari, possibilità di preservare uno o entrambi i fasci neurovascolari e caratteristiche oncologiche della malattia.
Dopo l'intervento può essere proposto un percorso di riabilitazione sessuale, che può comprendere farmaci come gli inibitori della PDE5 e, quando necessario, altre terapie.
Dopo l'intervento avrò ancora l'eiaculazione?
Dopo l'intervento avrò ancora l'eiaculazione?
No.
Con l'asportazione di prostata e vescicole seminali non viene più prodotto il liquido seminale che costituisce l'eiaculato.
L'orgasmo può comunque essere conservato, ma sarà un orgasmo “secco”, cioè senza emissione di sperma.
La prostatectomia radicale determina quindi anche infertilità definitiva. Nei pazienti giovani che desiderano future gravidanze è importante discutere prima dell'intervento l'eventuale possibilità di crioconservazione del seme.
Quando potrò tornare alla vita normale?
Quando potrò tornare alla vita normale?
Una volta dimesso, il paziente può normalmente camminare e svolgere attività leggere.
Le passeggiate sono anzi incoraggiate.
È invece opportuno evitare nelle prime settimane sforzi importanti, palestra, bicicletta e sollevamento di pesi.
Il ritorno al lavoro dipende dal tipo di attività svolta e dal recupero individuale.
Cosa ci dirà l'esame istologico?
Cosa ci dirà l'esame istologico?
Dopo l'intervento la prostata viene analizzata completamente dall'anatomopatologo.
Il referto definitivo fornisce informazioni estremamente importanti: tipo e grado del tumore, estensione all'interno o all'esterno della prostata, eventuale coinvolgimento delle vescicole seminali, margini chirurgici e stato dei linfonodi quando rimossi.
Queste informazioni permettono di definire con precisione lo stadio patologico della malattia e programmare il successivo follow-up.
Come saranno i controlli dopo l'intervento?
Come saranno i controlli dopo l'intervento?
Dopo la prostatectomia il parametro più importante è il PSA.
Poiché la prostata è stata rimossa, il PSA dovrebbe ridursi a livelli molto bassi o non dosabili.
Il suo andamento viene quindi monitorato nel tempo attraverso controlli periodici.
In base all'esame istologico definitivo e all'andamento del PSA, nella maggior parte dei pazienti è sufficiente il follow-up; in casi selezionati può essere necessario discutere ulteriori trattamenti.
In conclusione
In conclusione
La prostatectomia radicale robotica non consiste semplicemente nel “togliere la prostata”.
È un intervento oncologico nel quale dobbiamo cercare di raggiungere contemporaneamente diversi obiettivi: rimuovere completamente il tumore, ricostruire correttamente la via urinaria e preservare, quando oncologicamente possibile, le strutture responsabili della continenza e della funzione sessuale.
La tecnologia robotica offre al chirurgo una visione tridimensionale ingrandita e una grande precisione nei movimenti, caratteristiche particolarmente utili in una zona anatomica complessa come la pelvi.
Tuttavia, ogni tumore della prostata è diverso.
Per questo motivo la strategia chirurgica – eventuale linfadenectomia, possibilità di eseguire un nerve-sparing e ampiezza della dissezione – deve essere personalizzata sulla base delle caratteristiche oncologiche e funzionali del singolo paziente.
Il colloquio prima dell'intervento è quindi fondamentale: oltre a discutere l'aspetto oncologico, è importante spiegare chiaramente cosa aspettarsi riguardo catetere, continenza urinaria, funzione sessuale e tempi di recupero, permettendo al paziente di affrontare l'intervento con maggiore consapevolezza.
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